Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача решения о переводе

жилого помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое"

                                           Главе Коминтерновской сельской

                                           администрации ________________

                              Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке помещения

     от _________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                               их интересы)

     Примечание: для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место жительства, номер телефона; для представителя указываются:

фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   полномочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения _________________________________________

                                 (указывается полный адрес: наименование

_________________________________________________________________________

  субъекта Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и)  помещения: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                   перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                        (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

               найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

200__ г. по "___" _______________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по _______ часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить  свободный   доступ   к   месту   проведения  ремонтно-

строительных  работ  должностных  лиц  органа   местного   самоуправления

муниципального  образования  или  уполномоченного  им органа для проверки

хода работ;

     - осуществить   работы   в  установленные  сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору  социального  найма  от "___" _____________ ____ г.

N _____________.

 N п/п        Фамилия,          Документ,       Подпись       Отметка

          имя, отчество      удостоверяющий               о нотариальном

                            личность (серия,                 заверении

                           номер, кем и когда              подписей лиц*

                                 выдан)

   1            2                  3               4              5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

       переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________________

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на _________ листах;

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на _________ листах;

     3) технический  паспорт переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _______ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории культуры) на ____________ листах;

     5) документы, подтверждающие  согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы __________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление**:

"___" _____________ 200__ г.  ___________ _______________________________

(дата)                          (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" _____________ 200__ г.  ___________ _______________________________

(дата)                          (подпись)      (расшифровка подписи)

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на прием "____" ______________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________

Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 200__ г. N ___

Расписку получил "___" _____________ 200___ г. __________________________

                                                   (подпись заявителя)

_____________________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     ** При  пользовании  жилым    помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании помещением на основании

договора  аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве

собственности -  собственником  (собственниками).