Приложение N 13. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 13

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

Регистрационный номер: _____________________________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                                Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

  на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных

  в список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года

       N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

___________* разработка   ___________* хранение   ________* распределение

___________* производство ___________* перевозка  ________* приобретение

___________* изготовление ___________* отпуск     ________* использование

___________* переработка  ___________* реализация ________* уничтожение

регистрационный N _____________ , выданного _____________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _______________ по ________________

     в связи с:

     _____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     _____* изменением наименования юридического лица

     _____* изменением места нахождения юридического лица

     _____* изменением адресов мест   осуществления   лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

     _____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, (в случае если имеется), отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес:______________ Основание использования ____________________ Вид обособленного объекта ____________________	Адрес:______________ Основание использования ____________________ Основание изменения ____________________ Вид обособленного объекта ____________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя); государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________	Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения___ Адрес налоговой инспекции___________________________________________________	Адрес налоговой инспекции___________________________________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________	Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_______________________________ Бланк: серия ______________N ______________
13	Контактный телефон, факс лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________

     * Нужное подчеркнуть.

в лице __________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий     наличие    лицензии   на

осуществление деятельности, связанной с оборотом  психотропных   веществ,

внесенных в список III в соответствии с Федеральным   законом от 8 января

1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере    200 рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении      документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О., подпись)

"_____" ______________ 200__ г.

     М.П.