Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 6

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

Исх. N _________

от "____" _____________ 200__ г.

                               Заявление*

  о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при

          наличии такового) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица;  место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (основной государственный регистрационный номер для индивидуального

      предпринимателя; регистрационный номер для юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать       дубликат/копию      (нужное подчеркнуть)   документа,

подтверждающего наличие лицензии от ______________ N ___________

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель)   _____________ ________________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

_____________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О      лицензировании    отдельных видов

деятельности".