Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

Исх. N ____________

от "____" ___________ 200__ г.

                               Заявление*

  о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

         (при наличии такового) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения юридического лица;

          место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (основной государственный регистрационный номер для индивидуального

        предпринимателя; регистрационный номер для юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать    дубликат/копию    (нужное    подчеркнуть)     документа,

подтверждающего наличие лицензии от ___________ N ___________

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель)  ___________ ___________________________

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

_____________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О      лицензировании    отдельных видов

деятельности".