Приложение N 3. Заявление на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

Регистрационный номер: __________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                               Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     *О предоставлении  лицензии  на    осуществление    фармацевтической

деятельности (первичное лицензирование)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта		Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	____*Аптека готовых лекарственных форм					____*розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств *без права изготовления лекарственных средств
	____*Аптечный пункт					____*розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	____*Аптека производственная ____*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					____*с правом изготовления лекарственных средств, за исключением асептических лекарственных препаратов; ____*с правом изготовления лекарственных средств; ____*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств, за исключением асептических лекарственных препаратов; ____*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств
	____*Аптечный киоск					____*розничная торговля лекарственными средствами
	Обособленное подразделение медицинской организации (амбулатория, фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики)					*Розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей				Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ____________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
		___________________________________________ Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции___________________ __________________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия _______________________N ________________
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________

     * Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

                (ФИО, должность руководителя юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию    на     осуществление     фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" ___________ 200__ г.    Руководитель организации-заявителя

                                _________________________________________

                                               ФИО, подпись

                                              М.П.