Приложение 1. Опись документов

                                                             Приложение 1

                                                              к заявлению

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                         (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

____________________ представил, а лицензирующий орган __________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

принял "____" ____________ 200__ г. за N ________ нижеследующие документы

для предоставления   лицензии    на    осуществление     фармацевтической

деятельности.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии* учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
5	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
7	Копия* выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций)
8	Копии* документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинских организаций)
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

_____________________________

     * Копии документов, не заверенные    нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал ______________________ Документы принял __________________

_____________________________________ ___________________________________

     (Ф.И.О., должность, подпись)        (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.                                  М.П.