Приложение N 1. Лицензия лицензии на осуществление медицинской деятельности; фармацевтической деятельности; деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

                                                        (лицевая сторона)

       Изображение Государственного герба Российской Федерации

            ____________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

                               Лицензия

N __________                            от "_____" _____________ _____ г.

     На осуществление ___________________________________________________

                  (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

     Виды   работ   (услуг),   выполняемых   (оказываемых)   в    составе

лицензируемого вида деятельности   (в   отношении   видов   деятельности,

указанных в пункте 2 статьи 17  Федерального   закона   "О лицензировании

отдельных видов деятельности"): _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),

_________________________________________________________________________

установленным положением о лицензировании конкретного вида деятельности)

_________________________________________________________________________

Настоящая лицензия предоставлена ________________________________________

                          (указывается полное и сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

    (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и

_________________________________________________________________________

           организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

     (ф. и. о. индивидуального предпринимателя, данные документа,

_________________________________________________________________________

                    удостоверяющего его личность)

     Основной   государственный    регистрационный    номер    записи   о

государственной    регистрации   юридического    лица или индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

                                 (оборотная сторона)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

                 (указываются адрес места нахождения,

_________________________________________________________________________

        (места жительства - для индивидуального предпринимателя) и

_________________________________________________________________________

         адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     Настоящая лицензия предоставлена на срок до "______" _______________

_________ г. на основании решения лицензирующего органа от "_____" ______

______ ________ г. N __________.

_____________________ _____________________________ _____________________

     (должность       (подпись уполномоченного лица)       (ф.и.о.

уполномоченного лица)                               уполномоченного лица)

     М.П.

     Действие настоящей лицензии продлено на срок до "__" _______________

_________ г. на основании решения лицензирующего органа от "_____" ______

______ ________ г. N __________.

_____________________ _____________________________ _____________________

     (должность       (подпись уполномоченного лица)       (ф.и.о.

уполномоченного лица)                               уполномоченного лица)

     М.П.