Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 12
к административному регламенту предоставления
министерством здравоохранения Саратовской области
государственной услуги по выдаче документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической
деятельности; деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: _____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных
в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
___________* разработка ___________* хранение ________* распределение
___________* производство ___________* перевозка ________* приобретение
___________* изготовление ___________* отпуск ________* использование
___________* переработка ___________* реализация ________ * уничтожение
регистрационный N _____________ , выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по ________________
в связи с:
_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____* изменением наименования юридического лица
_____* изменением места нахождения юридического лица
_____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование * (если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование * |
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
Адрес:______________ Основание использования ____________________ Вид обособленного объекта ____________________ |
Адрес:______________ Основание использования ____________________ Основание изменения ____________________ Вид обособленного объекта ____________________ |
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя); государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________ |
Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________ |
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения___ Адрес налоговой инспекции___________________________________________________ |
Код подразделения___ Адрес налоговой инспекции___________________________________________________ |
11 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N _________________ |
Выдан______________ (орган, выдавший докум |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.