Приложение 2. Опись документов

                                                             Приложение 2

                                                              к заявлению

Регистрационный номер: ___________________________________

                          заполняет лицензирующий орган

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________ ,

                                  Наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                   индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

__________ представил, а лицензирующий орган - __________________________

                                       наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "____" ______________ 200__ г.

за N _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на

медицинскую деятельность, переоформления    документа,    подтверждающего

наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно предоставлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление лицензии
4	*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально- технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

_____________________________

     * Копии документов, не   заверенные   нотариусом,  предоставляются с

предъявлением оригинала.

Документы принял:         Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)

Должность сотрудника      Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)

                          или индивидуальный предприниматель

                          Представитель соискателя лицензии

                          (лицензиата) по доверенности

Фамилия                   N _____________

Имя                       от "_____" _____________

Отчество                  По почте

Подпись                   Подпись

М.П.                      М.П.

Лицензирующего органа     Заявителя