Приложение. Реестр льготных лекарственных средств, отпущенных по рецептам

Приложение

к Порядку льготного лекарственного обеспечения

отдельных категорий граждан в Саратовской области

ГАРАНТ:

См. форму реестра в редакторе MS-Word

            _________________________________________________

                   (наименование аптечного учреждения)

                                  Реестр

          льготных лекарственных средств, отпущенных по рецептам

                    за ________________ 200 ____ года

                            (месяц)

             ________________________________________________

                    (наименование льготной категории)

(рублей)

N п/п	Фамилия, имя отчество гражданина	Серия и номер рецепта	Наименование (непатентованное) лекарственного средства	Цена лекарственного средства	Количество отпущенных упаковок	Сумма отпуска	Сумма возмещения
1.
2.
...
	Итого:

Директор аптечного учреждения ____________ ______________________________   Согласовано

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

"___"_______________ 200 ___ года

     M.П.