Приложение 2. Заявление о направлении в стационарное учреждение социального обслуживания пожилых граждан и инвалидов

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в дом-интернат для престарелых и инвалидов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

             (Оформляется территориальным органом Министерства)

                        Руководителю территориального органа министерства

                        __________________________________________ района

                        _________________________________________________

                        от гр. __________________________________________

                        Паспорт серии ___________ N _____________________

                        выдан ___________________________________________

                        место прописки __________________________________

                        _________________________________________________

Дата рождения ______________ число ________ месяц ___________ год

образование _____________________________________________________________

специальность ___________________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

последнее место работы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                       (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Заявление

     Прошу принять на ___________________________________________________

                               (постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ___________________________________________

                      (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

_________________________________________________________________________

в уходе и бытовом обслуживании.

     С  условиями  приема,  содержания  и   выписки   из   дома-интерната

ознакомлен(а),  согласен  на  заключение  договора  о платном  социальном

обслуживании.

Дата заполнения ___________________ Подпись _____________________________

Сведения по паспорту ____________________________________________________

Заявление зарегистрировано "____"_____________ 200__ г. под N ___________

Специалист ____________________________

     Заключение   руководителя   территориального   органа  министерства:

нуждается     в     оформление     в     дом-интернат     общего    типа,

психоневрологический интернат (нужное подчеркнуть) ____________________

                                                          Подпись

М.П.