Приложение 2. Заявление о назначении компенсации в соответствии с Законом Саратовской области "О почетном гражданине Саратовской области"

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

компенсации гражданам, имеющим звание "Почетный

гражданин Саратовской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        Министру социального развития Саратовской области

                        _________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ____________ номер _______________

                        Выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                                 (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                              Заявление

     Прошу  назначить  мне компенсацию в соответствии с пунктами 1, 2, 3,

4, 5, 6, 7, 9 статьи 10 Закона  Саратовской  области от 28 июля 1997 года

N 51-ЗСО   "О  почетном  гражданине  Саратовской  области".  Предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество

     В случае изменения обстоятельств, влияющих  на  выплату  компенсаций

(изменение численного состава семьи, смена  адреса, перевод на другой вид

льгот и т.д.), обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на)  на обработку  и   распространение  своих  персональных

данных при их конфиденциальности в  соответствии  с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Компенсацию прошу перечислять на сберегательную книжку __________________

Дата _________________________ Подпись заявителя ________________________

Документы ____________________ принял. Регистрационный N ________________

Дата _________________ Специалист _______________________________________

                                          (фамилия, подпись)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                             Расписка

Документы ____________________ принял. Регистрационный N ________________

Дата _________________ Специалист _______________________________________

                                          (фамилия, подпись)