Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям погибших (пропавших без вести) военнослужащих, проходивших военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячного пособия детям погибших (пропавших

без вести) военнослужащих, проходивших военную

службу по призыву

(с изменениями от 27 ноября 2008 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            В ___________________________________________

                                   (наименование органа социальной

                            _____________________________________________

                                          защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу (заполняется только в случае регистрации по

месту пребывания) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

     на срок с _______________ по _______________

     тел. дом. _______________ тел. раб. ______________

Документ, удостоверяющий личность (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячное    пособие    на   ребенка   (детей)

военнослужащего, погибшего (признанного в установленном порядке безвестно

отсутствующим, объявленного умершим) при исполнении обязанностей  военной

службы по призыву (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва
2.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.	Копия свидетельства о смерти военнослужащего
5.	Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с получателем пособия
6.	Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
7.	Справка, подтверждающая инвалидность ребенка
8.	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для опекунов (попечителей)
9.	Копия свидетельства об усыновлении ребенка
10.

     Я ознакомился(лась)   с   обстоятельствами,   влекущими  прекращение

выплаты пособия, и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты

населения об их наступлении, а также об изменении данных,  представленных

для принятия решения о назначении ежемесячного пособия    (перемена места

жительства, окончание совместного проживания с     ребенком,    окончание

обучения по очной форме в образовательном учреждении,    принятие решения

о прекращении опеки либо попечительства и др.).

     Подпись _____________________

     Прошу перечислять назначенное пособие ______________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                  или номер почтового отделения)

"______" _____________ 200__ г.                     _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Документы принял: дата ____________ Подпись специалиста ____________

     Зарегистрировано N ________________

     Недостающие документы: _____________________________________________

                                       (перечень документов)

_________________________________________________________________________

     должны быть предоставлены до "____" ___________ 200__ г.

     Дата _________________ Подпись специалиста _______________

     Дата _________________ Подпись заявителя _________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                               (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (указать вид выплаты)

приняты "___" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _____

__________________________________________________ ______________________

   (фамилия и инициалы специалиста, принявшего      (подпись специалиста)

                   документы)

контактный тел. _______________