Приложение 2. Заявление о возмещении расходов

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по возмещению

расходов на погребение гражданам, осуществляющим

захоронение умерших реабилитированных лиц

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                         Начальнику территориального органа

                         ________________________________________________

                           (наименование органа соц. защиты населения)

                         от _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                         ________________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                         Паспорт серия ________ номер ___________________

                         Выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                         ________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

                         Телефон ________________________________________

                                           (кем и когда)

                              Заявление

Прошу возместить мне расходы на погребение _____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                     умершего реабилитированного лица)

являвшегося реабилитированным лицом, в соответствии с Законом Саратовской

области от 22 декабря 2004 года  N 67-ЗСО "О мерах  социальной  поддержки

реабилитированных лиц и лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий". Для возмещения расходов на погребение предоставляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	справка о реабилитации (копия)
2.	справка Пенсионного фонда о произведенной выплате социального пособия на погребение
3.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                 Федерации или номер почтового отделения)

"____"______________ 200__ г.       _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на возмещение расходов  по погребению умершего

реабилитированного лица гр. _____________________________________ приняты

                                     (ФИО заявителя)

"___"________________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N ______________________

                                  рег.номер заявления

"____" _____________ 200__ г.