Приложение 3. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в дом-интернат для престарелых и инвалидов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                          Медицинская карта

        престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_________________________________________________________________________

Район ________________________ город ____________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                    (передвигается самостоятельно, на постельном режиме)

     Заключение   врачей-специалистов      (с   указанием   основного   и

сопутствующих  диагнозов,  наличия  осложнения,  сведений  о перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

Дермато-венеролог _______________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

Гинеколог _______________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  ВКК  психоневрологического  диспансера, а при отсутствии

его - районной больницы    с указанием рекомендуемого типа дома-интерната

на руки престарелому (инвалиду) не выдается, а высылается почтой

     Результаты лабораторных обследований:

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) ____________________

Бак. анализ на кишечную группу __________________________________________

Мазок из зева на дифтерию _______________________________________________

Кровь на сифилис ________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

Кал на я/глист __________________________________________________________

Общий ан. крови _________________________________________________________

Общий ан. мочи __________________________________________________________

Сведения о вакцинации против дифтерии ___________________________________

М.П.                  Дата ______________________________________________

Главный врач поликлиники ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)