Приложение 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области"

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по присвоению

звания "Ветеран труда Саратовской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                          Министру социального развития области

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт серия ________ номер __________________

                          Выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                          Пенсионное удостоверение ______________________

                               Заявление

     В соответствии с  Законом  Саратовской  области  от 9 ноября 2007 г.

N 241-ЗСО прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Саратовской области".

Для  присвоения  звания  "Ветеран труда Саратовской области" предоставляю

следующие документы.

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата ________________________              подпись ______________________

Пенсия назначена (по старости, по выслуге лет).

N пенсионного удостоверения и трудовой стаж, установленный _________ лет,

заверяю

Специалист: ____________________________________

                    (фамилия, подпись)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление   и   документы  на  присвоение  звания   "Ветеран   труда

Саратовской области" гр. ________________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

приняты "___"_____________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N ________

Дата следующего посещения "____"_______________ 200__ г.

"___"_______________ 200__ г.    ________________________________________

         (дата)                  (фамилии, инициалы, подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства ___________________

Время приема заявителей _____________________________________