Приложение 2. Заявление о назначении пособия

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

пособия по беременности и родам, единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

В __________________________________________________

  (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства_______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                          дата регистрации)

__________________ по месту пребывания по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________ по ______________________

тел. дом. __________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) мне ____________________ на ребенка (детей)

                                      (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Для назначения __________________________________________________________

                                 (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во штук
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
7.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.
17.
18.
19.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими  изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно  (не позднее

чем  в  месячный  срок)  извещать  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

Подпись __________________________

Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)______

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                   или номер почтового отделения)

"___" ______________ 200__ г.            ________________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста __________________

Зарегистрировано N ____________

     Недостающие  для  назначения дополнительного единовременного пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" ______________ 20__ г.

Дата __________________ Подпись специалиста _________________

Дата __________________ Подпись заявителя ___________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (указать вид выплаты)

приняты "___" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного  пособия при рождении ребенка:

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _______________ 20__ г.

____________________________________________  ___________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего       (подпись специалиста)

                документы)

контактный тел. _____________________