Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору РФ (Почетному донору СССР)

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по ежегодной

денежной выплате гражданам, награжденным знаком

"Почетный донор России" и "Почетный донор СССР"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                         Начальнику территориального органа

                         _______________________________________________

                           (наименование органа соц. защиты населения)

                         от ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                         _______________________________________________

                         Дата рождения _________________________________

                         зарегистрированного(ой) по адресу: ____________

                         _______________________________________________

                                  (адрес регистрации заявителя)

                         телефон _______________________________________

                              Заявление

     Прошу  назначить   мне  ежегодную  денежную выплату за  20____ год в

соответствии со ст. 11 Закона РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-1 "О  донорстве

крови  и  ее  компонентов"  как Почетному донору России, Почетному донору

СССР (нужное подчеркнуть).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
2.
3.

     Прошу перечислять ежегодную денежную выплату на ____________________

____________________________

Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь  сообщать  в   управление   социальной   защиты   населения   об

обстоятельствах,  влияющих   на  изменение  размера  ежегодной   денежной

выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение ежегодной

денежной выплаты в течение двух недель.

дата ___________________________        подпись _________________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  на  назначение  ежегодной  денежной  выплаты

гражданам, награжденным знаком  "Почетный  донор  России"  или  "Почетный

донор СССР", гр. ________________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

приняты "____" _________________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N ________________________________________

                                             рег. номер заявления

"____"______________ 20___ г.              ______________________________

         (дата)                                (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства ___________________