Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на установку телефона в пределах установленного тарифа

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по возмещению

реабилитированным лицам расходов на установку

телефона в пределах установленного тарифа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                          Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                            (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          _______________________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт серия _______________ номер ___________

                          Выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                          Проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                               Заявление

     Прошу  возместить  мне  расходы  на  установку  телефона  в пределах

установленного тарифа в  соответствии с Законом Саратовской области от 22

декабря 2004 г. N 67-ЗСО "О мерах социальной  поддержки реабилитированных

лиц  и  лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических репрессий". Для

возмещения  расходов  на  установку   телефона   предоставляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	справка о реабилитации (копия)
2.	справка оператора связи об оплате за установку телефона
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

дата __________________________                    подпись ______________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы на возмещение установки телефона гр. ______________

                                                          (ФИО заявителя)

____________________________________ приняты "___"____________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N _____________________________

                                     рег. номер заявления

"____"_____________ 200___ г.              ______________________________

          (дата)                                (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства __________________

Время приема заявителей ____________________________________