Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области государственной

услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                     В __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________ по _______________________

тел. дом. ____________ тел. раб. ________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                                (вид пособия)

на ребенка (детей)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                  (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во штук
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
7.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не  позднее

чем  в  месячный  срок)  извещать  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

Подпись _________________

Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей) _____

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                   или номер почтового отделения)

"____" ___________ 200___ г.  ___________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N  _____________________________________________________

     Недостающие для  назначения  дополнительного единовременного пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" ___________ 20___ г.

Дата ______________ Подпись специалиста _________________________________

Дата ______________ Подпись заявителя ___________________________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "____" _______________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под  N

__________

     Документы,     недостающие     для    назначения     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____"____________ 20___ г.

________________________________________________ ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. ________________________

        В орган социальной защиты населения _____________________________

                                            (наименование района, города)

        от _____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

        зарегистрированного   по   месту  жительства  и  (или)  по  месту

        пребывания*(1) (нужное подчеркнуть)______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

        _________________________________________________________________

                                период регистрации)

        Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____________________

        серия _______N __________________

        выдан _______________________ дата выдачи "___"__________ ____ г.

                                Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_____________________________

*(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

*(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

*(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

*(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь ________га.

     3. Сведения о наличии  личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный

участок ____________ га;

     количество пчелосемей ____; крупный рогатый скот _____; свиньи ____;

овцы ______; куры _____.

     4. Доходы семьи  по  каждому  члену  семьи  (в  рублях) за расчетный

период с ____________ 2____ г. по _________ 2____ г.*:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Доходы от всех видов заработной платы	Пенсии и доплаты к ним	Стипендия	Получаемые алименты	Пособия по безработице	Доходы от предпринимательской деятельности	Доходы от зем. пая и сдачи в наем им-ва	Другие виды доходов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Всего

_____________________________

* указывается общая сумма за расчетный период

     5. Сведения  о  льготах  и компенсациях по  каждому  члену  семьи за

 расчетный период с ___________ 2____ г. по _________ 2____ г. *

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Жилищные субсидии (в руб- лях)	Льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг (в % и рублях)		Льготы за пользование телефоном (в % и рублях)		Льготы на оплату проезда (в рублях)	Другие виды льгот и компенсаций (в % и рублях)
1	2	3	4		5		6	7
			Категория, %	в рублях	Категория, %	в рублях		Категория, %	в рублях
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Всего

_____________________________

* указывается общая сумма за расчетный период.

     6. За расчетный  период  с 2___ г. по 2___ г.  из  ЛПХ  реализовано:

мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ___ кг, баранина __ кг, мясо

кур __ кг, молоко ____ кг, мед ____ кг, картофель ____ кг,  яйца  куриные

______ десяток штук.

     7. С    перечнем   видов   доходов,   учитываемых   при   исчислении

среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на получение ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     8. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: __________ 200__ г. Подпись заявителя ________

Документы принял: дата __________ 200__ г., N ______

Подпись ____________