Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на проезд один раз в год (туда и обратно) в пределах Российской Федерации железнодорожным транспортом, а в районах, не имеющих железнодорожного сообщения, - водным, воздушным или междугородным автомобильным транспортом реабилитированным лицам

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития государственной

услуги по возмещению расходов на проезд один

раз в год (туда и обратно) в пределах Российской

Федерации железнодорожным транспортом,

а в районах, не имеющих железнодорожного

сообщения, - водным, воздушным или междугородным

автомобильным транспортом реабилитированным лицам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                          Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                            (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт серия _______________ номер ___________

                          Выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                          Проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                   (адрес регистрации заявителя)

                          Телефон _______________________________________

                                               (кем и когда)

                             Заявление

     Прошу  возместить  мне  расходы  на  проезд  один  раз в год (туда и

обратно)  в  пределах  Российской  Федерации  в  соответствии  с  Законом

Саратовской  области  от 22 декабря 2004 г. N 67-ЗСО "О мерах  социальной

поддержки  реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных  пострадавшими  от

политических репрессий". Для возмещения расходов на  проезд  предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	справка о реабилитации (копия)
2.	проездные документы (оригинал)
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности  в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                Федерации или номер почтового отделения)

"____"_______________ 200__ г.                   ________________________

                                                     (подпись заявителя)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                           Расписка-уведомление

           Заявление и документы на возмещение расходов на проезд

гр. _________________________________ приняты "____"___________ 200__ г.

            (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ___________________________

                                    рег. номер заявления

"____" _______________ 200___ г.                  _______________________

           (дата)                                   (подпись специалиста)

Тел. территориального органа Министерства _______________________________

Время приема заявителей _________________________________________________