Приложение 2. Медицинская карта ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления министерством

социального развития Саратовской

области государственной услуги

по выдаче путевки ребенку-инвалиду

в детский дом-интернат

(с изменениями от 1 ноября 2010 г.)

                           Медицинская карта

         ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

_________________________________________________________________________

район __________________________ город __________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

                     (передвигается самостоятельно, на постельном режиме)

     Заключение     врачей-специалистов   (с   указанием   основного    и

сопутствующих диагнозов, наличия осложнения,  сведений   о   перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

     Терапевт ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатр ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирург _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Невролог ___________________________________________________________

     Дерматовенеролог ___________________________________________________

     Офтальмолог ________________________________________________________

     Отоларинголог ______________________________________________________

     Стоматолог _________________________________________________________

     Гинеколог __________________________________________________________

     Психиатр ___________________________________________________________

     Заключение ВКК психоневрологического  диспансера, а  при  отсутствии

его - районной больницы, с указанием рекомендуемого  типа  дома-интерната

на руки   престарелому   (инвалиду)   не  выдается, а  высылается  почтой

     Результаты лабораторных обследований:

     Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) _______________

     Бак. анализ на кишечную группу _____________________________________

     Мазок из зева на дифтерию __________________________________________

     Кровь на сифилис ___________________________________________________

     Кровь на ВИЧ _______________________________________________________

     Кал на я/глист _____________________________________________________

     Общий ан. крови ____________________________________________________

     Общий ан.мочи ______________________________________________________

     Сведения о вакцинации против дифтерии ______________________________

     М.П.                               "___" _________________ 200___ г.

Главный врач поликлиники _____________ __________________________________

                            подпись               Фамилия.И.О.