Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О социальных гарантиях"

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с

законом Саратовской области "О доплате к пенсии

лицам, замещавшим должности в органах

государственной власти и управления Саратовской

области"; "О доплате к пенсии Героям Советского

Союза, Героям Российской Федерации и полным

кавалерам ордена Славы"; "О доплате к пенсии

Героям Социалистического Труда и полным

кавалерам ордена Трудовой Славы";

"О социальных гарантиях"

(с изменениями от 25 ноября 2010 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

        (руководителю органа исполнительной власти области в сфере

                        социальной защиты населения)

от ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (замещаемая ранее должность заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     Серия _______ N_________ Кем и когда выдан _________________________

_________________________________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

                           (место регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

     Телефон: _______________________________

                            Заявление

     В соответствии   с   Законом   Саратовской   области  "О  социальных

гарантиях" прошу установить мне ежемесячную доплату  к  трудовой  пенсии,

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии  с  Законом

Российской Федерации "О занятости населения в Российской  Федерации"  или

назначенной в соответствии с  Указом   Президента   Российской  Федерации

от 23 сентября 1993 года N 1435 "О социальных  гарантиях   для   народных

депутатов Российской Федерации 1990-1995 годов" (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                           (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При  поступлении  на  должность, предусмотренную Законом Саратовской

области  "О  социальных  гарантиях", при назначении мне пенсии за выслугу

лет  или ежемесячного пожизненного содержания,   или   при   установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,  или

при установлении ежемесячной доплаты  к   трудовой    пенсии    по   иным

основаниям, а также при перемене места жительства или прекращении выплаты

трудовой пенсии  обязуюсь в 5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в  орган

исполнительной власти области в сфере социальной  защиты  населения  и  в

орган, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"____" __________________ 20____ г.       _______________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20____ г., N _________

                                (дата регистрации)

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                 (фамилия, инициалы специалиста)

Контактный телефон ______________________________