Приложение 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождение ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

дополнительного единовременного пособия

при рождении ребенка многодетным семьям

(с изменениями от 8 апреля 2011 г.)

                                       В ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                       __________________________________

                                                защиты населения)

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

                                                  дата регистрации)

_______________________ по месту пребывания по адресу ___________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя

на срок с ____________ по ___________________

тел. дом. ____________ тел. раб. ____________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) мне ____________________ на ребенка (детей)

                                      (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Для назначения __________________________________________________________

                                 (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во штук
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
7.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.
17.
18.
19.

     Я ознакомился(лась)  с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно  (не позднее

чем  в  месячный  срок)  извещать  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

Подпись_____________________

Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей) _____

_________________________________________________________________________

      (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

              Федерации или номер почтового отделения)

"___"______________ 200__ г.          ___________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N _____________

Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия  при

рождении ребенка документы:______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___"____________ 200__ г.

Дата _______________               Подпись специалиста ___________________

Дата _______________               Подпись заявителя ____________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "___"_________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ________

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___"____________ 200__ г.

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего       (подпись специалиста)

           документы)

контактный тел. ______________________