Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате ежемесячной

компенсационной выплаты нетрудоустроенным

женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий,

учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                             В ______________________________________

                                  (наименование органа социальной

                             ________________________________________

                                         защиты населения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________ по _______________

тел. дом. __________ тел. раб. ________

Документ, удостоверяющий личность ____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                        (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
7.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.
17.
18.
19.
20.

     Я  ознакомился(лась)  с   обстоятельствами,   влекущими    изменение

размера компенсации или прекращение ее выплаты,  и  обязуюсь своевременно

извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.

Подпись ___________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                   Федерации или номер почтового отделения)

"____"_______________ 200___ г.                   _______________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста _________________

Зарегистрировано N ________________

     Недостающие  для  назначения  единовременного  пособия  при рождении

ребенка документы:

_________________________________________________________________________

                      (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____"______________ 20___ г.

Дата _________________    Подпись специалиста ________________

Дата _________________    Подпись заявителя __________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид выплаты)

приняты "___"_________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "____"____________ 20___ г.

__________________________________________  _____________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный тел. __________________________