Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по организации

назначения единовременной компенсации за вред здоровью

инвалидам, вследствие чернобыльской катастрофы

(с изменениями от 27 ноября 2008 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        Начальнику территориального органа

                        _________________________________________________

                          (наименование органа соц. защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ________________ номер ___________

                        Выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                               (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                                Заявление

     Прошу начислить компенсацию в соответствии   со    статьей    Закона

Российской Федерации "О социальной      защите    граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что    не    являюсь военнослужащим, сотрудником органов

внутренних дел, учреждений и органов     уголовно-исполнительной системы,

Государственной      противопожарной     службы   Министерства Российской

Федерации по   делам    гражданской     обороны, чрезвычайным ситуациям и

ликвидации последствий     стихийных    бедствий,  органов по контролю за

оборотом наркотических средств и      психотропных веществ,    таможенных

органов и федеральных органов налоговой    полиции,   а также пенсионером

из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на) на обработку и    распространение   своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата ______________                                 подпись _____________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение единовременной  компенсации   за

вред здоровью инвалидам вследствие Чернобыльской катастрофы

     гр. ______________________________ приняты "___"_________ 200__ г.

                 (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                            peг. номер заявления

"_____" ___________ 200__ г.                    _________________________

                (дата)                             (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________

     Время приема заявителей ____________________________________________