Приложение 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления министерством социального развития

государственной услуги по выплате государственной

социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим

одиноко проживающим гражданам

(с изменениями от 6 сентября 2010 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                        (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

                  пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________ 20___ г. по _____________________ 20___ г.

тел. дом. _______________________ тел. раб. _____________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу:

     1. назначить мне (моей семье) ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим

_________________________________________________________________________

             одиноко проживающим гражданам, на какой срок)

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     2. выдать справку(и)  о нуждаемости  в  государственной   социальной

помощи  (о  проживании  в  малоимущей  семье  или  о  признании   одиноко

проживающего гражданина малоимущим) на членов моей семьи:

N п/п	Мера социальной поддержки	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается справка
1.	Государственная социальная стипендия (постановление Правительства РФ от 27 июня 2001 г. N 487 "Об утверждении Типового положения о стипендиальном обеспечении и других формах материальной поддержки студентов федеральных государственных образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, аспирантов и докторантов")
2.	Обеспечение полноценным питанием (специализированными продуктами) беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет (Закон Саратовской области от 27.09.2005 г. N 95-ЗСО "Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет")
3.	Оказание бесплатной юридической помощи (Федеральный закон от 31.05.2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации")
4.	Социальная поддержка в период получения образования в областных государственных общеобразовательных учреждениях (Закон Саратовской области от 28.04.2005 г. N 33-ЗСО "Об образовании")
5.	Иные

     Для назначения государственной социальной помощи,  определения права

на выдачу справки

                              (нужное подчеркнуть)

представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я ознакомился(лась)   с   обстоятельствами,   влекущими  прекращение

оказания государственной социальной помощи,  и  обязуюсь  своевременно (в

течение двух недель) известить орган  социальной защиты  населения  о  их

наступлении.

     Прошу  перечислять   причитающуюся  мне  государственную  социальную

помощь __________________________________________________________________

      (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                        или номер почтового отделения)

"__" ____________________ 20___ г.          _____________________________

                                                (подпись заявителя)

     Документы принял: ______________________   _________________________

                               (дата)             (подпись специалиста)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

(выдаче справки)

                            (нужное подчеркнуть)

гр. _____________________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                (указать вид меры социальной поддержки)

приняты "__" __________ 200___ г.    Заявление зарегистрировано под N ___

_________________________________    ____________________________________

(фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. ________________