Приложение 4. Запрос о выдаче флюорокартограммы

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в дом-интернат для престарелых и инвалидов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Российская Федерация

Управление социальной защиты населения   Поликлиника N __________________

Администрации ________________________

муниципального района                    Главному врачу

______________________________________   ________________________________

______________________________________   ________________________________

             (адрес)

________________ N _________________

На N _______________________________

     Управление  социальной  защиты  населения  просит Вас выдать нарочно

результат флюорографии и кадр флюорокартограммы.

_________________________________________________________________________

                        (ФИО, год рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

документы необходимы  для  оформления  в  дом-интернат для престарелых  и

инвалидов.

Начальник Управления ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)