Приложение N 1. Свидетельское волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти после смерти

Приложение N 1

к административному регламенту

                                   Руководителю муниципального учреждения

                                   СПС "Память" _________________________

                                   от ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   Паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес прописки _______________________

                                   ______________________________________

     Я __________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

извещаю, что являюсь ____________________________________________________

                     (указать степень родства или отношение к умершему)

доверителем  и  свидетелем  волеизъявления о достойном отношении к телу и

памяти __________________________________________________________________

                     (указать Ф.И.О. умершего (ей) и дату смерти)

В  соответствии  со  статьями 5 и 6 Федерального закона от 12 января 1996

года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" поручаю (или беру  на  себя)

_________________________________________________________________________

                       (указать Ф.И.О. взявшего)

осуществить волеизъявление умершего(ей) быть погребенным в гробу, в земле

(могиле)

     а) в родственной могиле ____________________________________________

                              (указать Ф.И.О. умершего, год захоронения)

_________________________________________________________________________

                   (степень родства и адрес погребения)

     б) на новом месте __________________________________________________

                                  (указать адрес этого места)

     Свидетельское волеизъявление составлено ____________________________

_________________________________________________________________________

               (указать адрес составления волеизъявления)

     Сведения  в свидетельском волеизъявлении приведены полностью  и  без

искажений  с  требованиями Закона  "О  погребении  и   похоронном   деле"

ознакомлен(на),  с  родственниками  согласовано,  в  чем  и  подписываюсь

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. и подпись заявителя)

     Свидетельское   волеизъявление   принял  и   несу ответственность  о

захоронении, представитель ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанности похорон умершего)

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанности похорон умершего

_________________________________________________________________________

             (погибшего) и к какой организации имеет отношение)

     Отметка  администратора  кладбища  о возможности исполнить указанную

волю умершего ___________________________________________________________

                              (указать место захоронения)

Старший мастер __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. дата, подпись)

Приемщик заказов ________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. дата, подпись)

Руководитель МУ СПС "Память" ____________________________________________