Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к регламенту

(с изменениями от 3 июля 2012 г.)

                                  В муниципальное  бюджетное   учреждение

                                  Балаковского   муниципального    района

                                  Саратовской области  "Служба  субсидий"

                               Заявление

     Я _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

             (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ по ______________________,

     тел. дом. ________________________ тел. раб. ______________________,

прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную денежную

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: ______

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество, штук

     Я  ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

ежемесячной  денежной  выплаты  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  или  прекращение  его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее

чем в месячный срок)  извещать   муниципальное   бюджетное     учреждение

Балаковского  муниципального района Саратовской области "Служба субсидий"

о их наступлении.

Подпись ________________________________ (______________________________)

                                                (подпись заявителя)

     Прошу  перечислять(ить)  причитающуюся  мне  ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

   (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации

        или номер отделения организации почтовой связи)

"___"_______________ 20 __ г.

Подпись ________________________________ (______________________________)

                                                (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата ________________

Подпись специалиста ________________________ Зарегистрировано N _________

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и копии документов о назначении (перерасчете) ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

приняты "____"________________ 20 ___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ____________

______________________________________________ __________________________

  (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                    документы)

Контактный тел. 39-64-79.