Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплате

Приложение N 1

к административному регламенту

                                      Директору Муниципального учреждения

                                      Балаковского  муниципального района

                                      "Служба субсидий"

                                      от ________________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      Документ,  удостоверяющий  личность

                                      Серия _____________________________

                                      N _________________________________

                                      Кем и когда выдан _________________

                                      ___________________________________

                                      домашний адрес ____________________

                                                     (место регистрации

                                      ___________________________________

                                              по месту жительства)

                                      Телефон ___________________________

                                 Заявление

     В  соответствии  с  Положением "О  Почетном  гражданине Балаковского

муниципального района" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату.

     При перемене места жительства или лишении звания "Почетный гражданин

Балаковского муниципального района" обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об

этом  в  муниципальное  учреждение  Балаковского  муниципального   района

"Служба субсидий".

"___"_______________ 200 ___ г.    ______________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___"_______________ 20 ___ г., N ______

                                   (дата регистрации)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                       (фамилия, инициалы)