Приложение N 2. Анкета для кадрового резерва

Приложение N 2

к Положению о кадровом резерве администрации

Балаковского муниципального района

Место для фотографии

                      Анкета для кадрового резерва

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Изменение Ф.И.О.: _______________________________________________

                            (если изменяли, то укажите их, а также когда,

_________________________________________________________________________

                           где и по какой причине)

     3. Гражданство: ____________________________________________________

                     (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

_________________________________________________________________________

          если имеете гражданство другого государства - укажите)

     4. Паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     5. Дата рождения: __________________________________________________

                                       число месяц год

     6. Место рождения: _________________________________________________

     7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

     индекс _____________________________________________________________

     область ___________________________ район __________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                  (город, село, поселок и др.)

     Улица _________________________ дом ____ корпус _____ квартира _____

     8. Контактная  информация  (телефоны:  домашний,  рабочий,  сотовый;

e-mail): ________________________________________________________________

                          /-\              /-\             /-\        /-\

     9. Семейное женат    | |  холост      | |  разведен   | | вдовец | |

     положение:  (замужем)\-/  (не замужем)\-/  (разведена)\-/ (вдова)\-/

     Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге: ________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы

_________________________________________________________________________

                        и замещаемая должность)

                           /-\    /-\

     10. Наличие детей  да | |нет | |

                           \-/    \-/

     Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

     11. Национальность: ________________________________________________

                             (не является обязательным для заполнения)

     11. Какими языками владеете:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     12. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	Владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

     13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_______________________________________________________________________

     14. Сведения об образовании:

Формальные характеристики получения образования	Последовательность обучения
	I		I!		III
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало		окончание
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Уровень образования (среднее, профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования*

_____________________________

     * Код профиля образования:

     1 - технический, технологический

     2 - экономический

     3 - юридический

     4 - управленческий

     5 - гуманитарный

     6 - естественно-научный

     7 - военный

     Если есть:

     Ученое звание ______________________________________________________

     Ученая степень _____________________________________________________

     Научные труды (сколько и в каких областях) _________________________

_________________________________________________________________________

     Изобретения (сколько и в областях) _________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Повышение квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Вид программ (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Наименование, организации, учебного заведения
Место проведения программ (страна, город)
Тема программ
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

     16. Участие   в    общественных     организациях:   (в   том   числе

профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Наименование организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

     17. Место работы в настоящее время: ________________________________

_________________________________________________________________________

     18.1. Должность, с какого времени в этой должности: ________________

с ________________ _______ г.

     18.2. Количество подчиненных: ____________ человек.

     19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (укажите  все

места Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и ухода с работы	Наименование организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Наименование подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Кол-во подчиненных	Основные обязанности (перечислить)
1	2	3	4	5	6	7

     Стаж работы, лет:

     общий ______________________________________________________________

     управленческий _____________________________________________________

     муниципальной службы _______________________________________________

     20. Классный  чин,  квалификационный  разряд,  дипломатический ранг,

воинское звание, специальное звание: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Наличие судимости, когда и за что: _____________________________

_________________________________________________________________________

     22. Допуск  к  государственной  тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется): __________________

_________________________________________________________________________

     23. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные

виды поощрений: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определенной

сфере): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25. Факторы,  влияющие на  Ваше  самочувствие  и  работоспособность:

положительно _______________ отрицательно ________________

     26. Ваше  хобби (чем  Вы  любите  заниматься  в  свободное от работы

время): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     27. Иная   информация,   которую   Вы    хотите   сообщить  о   себе

дополнительно: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров.

     На проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий согласен

(согласна).

Дата заполнения "___" _____________ 200___ г. Личная подпись ____________

_____________________________

     * Анкета заполняется  кандидатом  самостоятельно,  с  использованием

компьютерной техники.