Приложение N 4. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

муниципальных услуг "предоставление субсидий и

льгот на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

                                          Заведующей сектором по контролю

                                        и обеспечению начисления жилищных

                                           субсидий и льгот администрации

                                     Новобурасского муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                          Заявление-обязательство

     Я __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

являюсь медицинским работником муниципального учреждения  здравоохранения

Новобурасского  М.Р.,  в настоящее время нахожусь на пенсии по достижении

пенсионного возраста (не нужное зачеркнуть).

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг медицинским работникам в соответствии с

Законом  Саратовской  области N 175-ЗСО от 26.11.2009 года "О ежемесячной

денежной  выплате  на  оплату  жилого  помещения  и   коммунальных  услуг

отдельным  категориям  граждан,  проживающих  и  работающих  в   сельской

местности, рабочих поселках (поселках городского типа)" по статусу ______

_________________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я    ознакомлен (а)   с   обстоятельствами ,  влекущими  прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг. Обязуюсь  своевременно,  в  течение  десяти рабочих дней с момента

произошедших изменений  известить об их наступлении в письменной форме. В

случае  переплаты,  возникшей  вследствие  предоставления  документов   с

неверными   сведениями,  влияющими  на  право  назначения  выплаты  и  ее

размеров, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Согласен (на)  на  обработку  и  распространение  своих персональных

данных   при   сохранении   их   конфиденциальности  в   соответствии   с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

                                  подпись

Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение _____________________________________________

в банк: филиал ______________________ N р/с

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________

Документы гр.______________принял _____________ Регистрационный N _______

Дата ___________________ Подпись специалиста ____________________________

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Документы гр. ________________________________ принял ___________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _____________________________________________________.