Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к регламенту

                                  В муниципальное учреждение Балаковского

                                  муниципального района "Служба субсидий"

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                  проживающего (ей) _____________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ______________________________

                               Заявление

              о предоставлении субсидии на оплату жилого

                      помещения и коммунальных услуг

     1. Прошу   предоставить   субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг  мне  и  членам  моей  семьи  на  6 месяцев ведения о

начислении  и оплате за жилье и коммунальные услуги, сведения  о  составе

семьи  и  регистрации  по  месту  жительства сверены с компьютерной базой

данных.

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наличие льгот	Сведения о доходах

______________ (_________________________) "___" _____________ 20__ года.

     (подпись должностного лица)

     2.

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Гражданство и регистрация по месту жительства
2.	Об основании пользования жилым помещением
3.	Состав семьи
4.	О доходах членов семьи
5.	О льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
6.	О начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам
	Заявления и документы приняты в количестве (шт.)

     3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива

при  наличии  печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае

изменения  обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава    семьи)    представить

подтверждающие  документы  в  течение  1  месяца  после  наступления этих

событий.

     4. С  установленными  Правилами предоставления субсидий, в том числе

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных  сведений  о  доходах,  приостановлению   и    прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     5. Я, ______________________________________________________________

предупрежден об ответственности за достоверность и полноту представленных

сведений и документов, в том числе сведений о доходах.

     6. Необоснованно  полученные  в  виде  субсидий  денежные   средства

обязуюсь возвратить в бюджет.

     7. Субсидии прошу перечислять на банковский счет ___________________

___________________ (_____________________) "___" ____________ 20__ года.

(подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и копии документов на предоставление субсидии гр. ________

________________________ приняты "___"____________ 20 ___ г.

     Срок следующего оформления _________________________________________

___________________ (_____________________) "___" ____________ 20__ года.

      (подпись должностного лица)

тел. 39-64-79