Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,

проживающих и работающих в сельской местности,

рабочих поселках (поселках городского типа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                         Заявление-обязательство

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

Прошу    назначить   ежемесячную   денежную   выплату  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской

области от 26 ноября 2009 года N 175-ЗСО "О ежемесячной денежной  выплате

на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных услуг отдельным  категориям

граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих  поселках

(поселках городского типа)".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Я    ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно  (в течение  одного

месяца)  известить  об  их  наступлении.  В  случае  переплаты, возникшей

вследствие предоставления документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения выплаты  и её размеры,

обязуюсь   вернуть   денежные   средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

\-/ на почтовое отделение _______________________________________________

/-\                           /---------------------------------------\

\-/ в банк: филиал N ____ р/с \---------------------------------------/

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________

Документы гр. _____________ Принял ____________ Регистрационный N _______

Дата _______________________ Подпись специалиста ________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              Расписка

Документы гр. __________________________ принял _________________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон ____________