Приложение N 10. Анкета получателя поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Положению о предоставлении из областного
бюджета субсидии на возмещение части затрат
субъектам малого и среднего предпринимательства
на развитие лизинга оборудования, из них:
возмещение части лизинговых платежей
по договорам финансовой аренды (лизинга),
предоставление целевых грантов на создание
собственного бизнеса - грантов на уплату
первого взноса при заключении договора
лизинга оборудования

                    Анкета получателя поддержки

         I. Общая информация о субъекте малого или среднего

            предпринимательства - получателе поддержки

________________________________________________ ________________________

    (полное наименование субъекта малого        (дата оказания поддержки)

     или среднего предпринимательства)

________________________________________________ ________________________

       (ИНН получателя поддержки)                   (отчетный год)

________________________________________________ ________________________

(система налогообложения получателя поддержки)      (сумма оказанной

                                                  поддержки, тыс. рублей)

________________________________________________ ________________________

   (субъект Российской Федерации, в котором           (основной вид

          оказана поддержка)                      деятельности по ОКВЭД)

                  II. Вид оказываемой поддержки:

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей)

1.

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв.м

2.

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело(58,8 тыс. рублей)

3.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

_____________________________

     * указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

      III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого

          и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

Nп/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4*	5**	6***	7***
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

_____________________________

     * Столбец 4 раздела III настоящей Анкеты    заполняется  получателем

субсидии на момент представления документов для подписания  соглашения  о

предоставлении субсидии по   фактическим     данным    (в случае,    если

деятельность осуществлялась в предшествующем году).

     ** Столбец 5 раздела III настоящей Анкеты заполняется    получателем

субсидии на момент представления документов для подписания соглашения   о

предоставлении субсидии по прогнозным данным на текущий год.

     *** Столбцы 6, 7 раздела III   настоящей      Анкеты    на    момент

предоставления документов для подписания соглашения    о   предоставлении

субсидии получателем субсидии не заполняются.

     IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта

        малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

Nп/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4*	5**	6***	7***
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе: на изобретение	ед.
2.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

_____________________________

     * Столбец 4 раздела III настоящей Анкеты   заполняется   получателем

субсидии на момент представления   документов   для подписания соглашения

о предоставлении субсидии по  фактическим    данным (в    случае,    если

деятельность осуществлялась в предшествующем году).

     ** Столбец 5 раздела IV настоящей Анкеты  заполняется    получателем

субсидии на момент предоставления документов для подписания  соглашения о

предоставлении субсидии по прогнозным данным на текущий год.

     *** Столбцы 6, 7 раздела III      настоящей    Анкеты    на   момент

представления документов для подписания  соглашения    о   предоставлении

субсидии получателем субсидии не заполняются.

Руководитель организации ________________ ___________________________

(должность)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

или

индивидуальный

предприниматель            М.П.