Приложение 6. Форма открепительного удостоверения на выборах

Приложение 6
к Закону Саратовской области
"О выборах депутатов Саратовской областной Думы"

             Форма открепительного удостоверения на выборах

_________________________________________________________________________

                        (наименование выборов)

_________________________________________________________________________

                          (дата голосования)

                 Открепительное удостоверение N ______

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N __________

________________________________________________________________________,

                      (адрес участковой комиссии)*

образованном на территории ______________________________________________

                             (наименование муниципального образования**

_________________________________________________________________________

        и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование

________________________________________________________________________,

         одномандатного (многомандатного) избирательного округа***)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет  право  принять

участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет

находиться в день голосования.

_________________________________________________________________________

  (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)

_________________________________________________________________________

                        (наименование комиссии)

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)                   (фамилия и инициалы)

МП "__" ____________________ _____ г.

     (дата выдачи открепительного

            удостоверения)

     Открепительное удостоверение изымается у избирателя по  предъявлении

его в день голосования.

_____________________________

     *   Указываются   наименование  улицы,  номер  дома  и  наименование

населенного пункта.

     **  В случае, если избирательный  участок  находится  на  территории

поселения, также указывается наименование муниципального района.

     *** При проведении выборов по единому избирательному округу в  форме

открепительного    удостоверения   слова   "номер  и  (или)  наименование

одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.