Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

социального пособия гражданам на погребение лиц,

не работавших на день смерти и не являвшихся

пенсионерами, в случае рождения мертвого

ребенка по истечении 196 дней беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              Начальнику территориального органа

                         ________________________________________________

                           (наименование органа соц. защиты населения)

                         от _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                         Дата рождения __________________________________

                         Паспорт серия ________ номер ___________________

                         Выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                         Проживающего(ей) по адресу: ____________________

                         ________________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                         Телефон ________________________________________

                             Заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение ____________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в  соответствии  со  статьей 9 пункта 3  Федерального закона от 12 января

1996 года   N 8-ФЗ  "О  погребении  и   похоронном   деле"   (являвшегося

неработающим  на  день  смерти  и  не  являвшимся  пенсионером,  в случае

рождения  мертвого  ребенка  по  истечении  196  дней  беременности). Для

возмещения расходов на погребение предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	справка о смерти, выданная органами ЗАГСа
3.	Другие документы

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных".

Прошу перечислить назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                Федерации или номер почтового отделения)

"____"________________ 200__ г.                __________________________

                                                    (подпись заявителя)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату социального пособия  по  погребению

неработающего лица _____________________ приняты "___"__________ 200__ г.

                     (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ________________________________________

                                           рег. номер заявления

"____"___________ 200__ г.                      _________________________

          (дата)                                  (подпись специалиста)

Контактный телефон: _____________________