Приложение 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области"

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по присвоению

звания "Ветеран труда Саратовской области"

(с изменениями от 14 июля 2011 г.)

                                    Министру социального развития области

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт серия _________ номер _________________

                          Выдан _________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                          Телефон _______________________________________

                          Пенсионное удостоверение_______________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области от 9 ноября 2007 г.

N 241-ЗСО прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Саратовской области".

Для присвоения звания "Ветеран  труда  Саратовской  области"  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на) на обработку и   распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________________           подпись ________________________

     Пенсия назначена (по старости, по выслуге лет).

N ___ пенсионного удостоверения и трудовой стаж, установленный _____ лет,

заверяю

Специалист: _____________________________________________________________

                                 (фамилия, подпись)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление   и   документы   на   присвоение   звания  "Ветеран труда

Саратовской области" гр._________________________________________________

________________________________________ приняты "___" _________ 200__ г.

           (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _________

     Дата следующего посещения "___"_______________ 200 __ г.

"___"_______________ 200 __ г. __________________________________________

         (дата)                 (фамилии, инициалы, подпись специалиста)

Тел. ГУ СПН ____________________________________

Время приема заявителей ________________________