Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной поддержки Саратовской

области государственной услуги по выплате

единовременного пособия при рождении ребенка

и ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                             В ______________________________________

                                  (наименование органа социальной

                             ________________________________________

                                         защиты населения)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                         дата регистрации)

по месту пребывания по адресу (заполняется только в случае регистрации по

месту пребывания) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________ по __________________

тел. дом. _____________ тел. раб. ___________

Документ, удостоверяющий личность ____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для назначения _____________________________________________________

                                        (вид пособия)

предоставляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1	2	3
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
7.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.
17.
18.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно  (не позднее

чем  в  месячный  срок)  извещать  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

Подпись _____________________

Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей) _____

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                Федерации или номер почтового отделения)

"___"_____________ 200__ г.                         _____________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста _________________

Зарегистрировано N ________________

     Недостающие  для  назначения  единовременного  пособия  при рождении

ребенка документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____"____________ 20___ г.

Дата ___________ Подпись специалиста ____________

Дата ___________ Подпись заявителя ______________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "___"_________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ________

     Документы,     недостающие     для    назначения     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___"_______________ 20___ г.

___________________________________________________ _____________________

   (фамилия и инициалы специалиста, принявшего      (подпись специалиста)

                  документы)

контактный тел. ________________________