Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

инвалидам, получившим транспортные средства через

органы социальной защиты населения, компенсации

страховых премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Начальнику территориального органа

                           ______________________________________________

                            (наименование органа соц. защиты населения)

                           от ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт серия ___________ номер ______________

                           Выдан ________________________________________

                            _____________________________________________

                           Проживающего(ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                                   (адрес регистрации заявителя)

                           Телефон ______________________________________

                                             (кем и когда)

                              Заявление

     Прошу назначить и выплатить  мне  компенсацию  страховой  премии  по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных  средств   в  соответствии    с   Федеральным   законом   от

25 апреля  2002 года  N 40-ФЗ "Об  обязательном  страховании  гражданской

ответственности  владельцев   транспортных   средств".   Для   назначения

компенсации предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия страхового полиса обязательного страхования
3.	копия квитанции об уплате страховой премии по договору
4.	копия паспорта транспортного средства

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу перечислить назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                Федерации или номер почтового отделения)

"___"___________ 200__ г.                       _________________________

                                                   (подпись заявителя)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату  компенсации  страховой  премии  по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств _________________ приняты "____" __________ 200__ г.

                      (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                    рег. номер заявления

"___"____________ 200__ г.                        _______________________

       (дата)                                      (подпись специалиста)

Контактный телефон: _______________________