Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Саратовской области

от 2 ноября 2011 г. N 609-П

                         Руководителю ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                         ________________________________________________

                                          защиты населения)

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         зарегистрированного  по месту жительства и (или)

                         по месту жительства, пребывания*(1) ____________

                                 (нужное подчеркнуть)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                         ________________________________________________

                         _______________________________________________.

                         Документ, удостоверяющий личность ______________

                                                             (название)

                         серия ______ N _________ выдан _________________

                         ________________________________________________

                                   (название выдавшего органа)

                         дата выдачи "___" _________________________ года

                                Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О   членах   семьи,    совместно   со  мной проживающих и ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Сведения о наличии транспортного средства: марка автомобиля ____,

год выпуска ____, год приобретения ______.

     3. Сведения о наличии имущества с указанием адреса места нахождения:

жилого дома ______, квартиры, комнаты ______, наличие другого движимого и

недвижимого имущества ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Наличие земельного участка ______, площадь ______ га.

     5. Сведения о наличии  личного   подсобного   хозяйства:   земельный

участок ______ га; количество пчелосемей ____; крупный рогатый скот ____;

свиньи _______; овцы _______; куры _______.

     6. Доходы семьи по каждому члену  семьи  (в рублях)   за   расчетный

период с __________ 2___ года по ___________ 2___ года.

N п/п	Вид дохода	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
8.	Доходы от сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	2) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	3) за:
	________ 20__ года ________ 20__ года ________ 20__ года	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
Итого:

     7. За расчетный период с __________ 20_ года по __________ 20__ года

из личного подсобного хозяйства реализовано: мясо крупного рогатого

скота ______ кг, свинина ______ кг, баранина ________ кг, мясо кур ______

кг, молоко _______ кг, мед _______ кг, картофель _______ кг, яйца куриные

_______ десяток штук.

     8. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления ________ 20_ года. Подпись заявителя _________.

Документы принял: дата _________ 20_ года, регистрационный N ___________.

Подпись специалиста _____________________.

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.