Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Программе

(с изменениями от 20 декабря 2012 г.)

                           Форма заявления

                                    В  управление  по труду и социальному

                                    развитию администрации муниципального

                                    образования "Город Саратов"

                                    от __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия ________ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    номер контактного телефона ________

                                    ___________________________________

               Заявление на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N	ФИО (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных   по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

Перечислить  материальную  помощь  на  мой  банковский  счет  (в почтовое

                                                (ненужное зачеркнуть)

отделение связи).

     2. Представленные  мною  документы  и  копии документов в количестве

_____ листов, в том числе:

/-\ справка  с места жительства  о лицах, зарегистрированных совместно  с

\-/ заявителем по месту его регистрации , ____ листов;

/-\ справки  о  доходах  заявителя и членов  его семьи  за последние  три

\-/ месяца (зарплата, пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др.)

    ____ листов;

/-\ справка  от лечащего врача  или  медицинское  заключение,  заверенное

\-/ заведующим отделением медицинского учреждения (в случае обращения  за

    помощью на лечение), ____ листов;

/-\ копия  документа  об установлении  инвалидности  I,  II,  III  группы

\-/ ____ листов;

/-\ справка из органа МЧС о размере ущерба (в случае обращения за помощью

\-/ при пожаре, при обрушении домов, стихийных бедствиях) ____ листов;

/-\ копия свидетельства о рождении ребенка ____ листов;

\-/

/-\ копия опекунского удостоверения ____ листов;

\-/

/-\ копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

\-/

/-\ копия справки  из органа ЗАГСа  об основании внесения в свидетельство

\-/ о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

/-\ копии  документов,  подтверждающих гражданство  Российской  Федерации

\-/ заявителя и членов его семьи (паспорт) ____ листов;

/-\ справка с места учебы для лиц старше 16 лет ____ листов;

\-/

/-\ копия трудовой  книжки,  справка из районного отдела занятости,  ИФНС

\-/ района   (в  случае,  если   заявитель   или  члены   его  семьи   не

    трудоустроены) ____ листов;

/-\ акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

\-/

/-\ копия свидетельства о расторжении брака ____ листов;

\-/

/-\ копия свидетельства о смерти ____ листов;

\-/

/-\ копия сберегательной книжки ____ листов;

\-/

/-\ медицинская      справка     формы   N 070/у-04,  выданная    органом

\-/ здравоохранения,  подтверждающая наличие заболеваний и нуждаемость  в

    санаторно-курортном  лечении  (в  случае  обращения   за   получением

    санаторно-курортной путевки) _____ листов.

     3. Предупрежден  об  ответственности  за  достоверность  сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов  в налоговые  и иные органы  (организации)

согласен. В случае отказа с причиной отказа ознакомлен.

     От  письменного   уведомления   о  результатах   рассмотрения  моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты в

целях предоставления материальной помощи, субсидий, пособий,  компенсаций

и других видов социальной помощи.

___________________/______________________/ "___" ____________ 201__ года

(подпись заявителя)         (ФИО)                    (дата)

Служебные пометки:

среднедушевой доход _____________________________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

_____________________/____________________/"___" _____________ 201__ года

(подпись должностного         (ФИО)                  (дата)

      лица)

Дело сформировано

_____________________/____________________/"___" _____________ 201__ года

(подпись должностного         (ФИО)                  (дата)

      лица)

Дело проверено

_____________________/____________________/"___" _____________ 201__ года

(подпись должностного         (ФИО)                  (дата)

      лица)

------------------------------ линия отреза -----------------------------

Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

_____________________/____________________/"___" _____________ 201__ года

(подпись должностного         (ФИО)                  (дата)

      лица)