Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для обеспечения техническим средством

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов и отдельных

категорий граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      В министерство социального развития

                                                      Саратовской области

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес, телефон)

прошу   поставить   меня   на   учет  для обеспечения (получения, замены)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование технического средства/протезно-ортопедического изделия)

на основании индивидуальной программы реабилитации N _________ от "_____"

_____________ 20__ г.

(заключения   врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _____ от "___" _________ 20__ г.).

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Я  даю  свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения) на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения   меня   протезно-ортопедическими  изделиями.   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) __________ ____________________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)

дата "____" ________________ 20_ г.

     Документы,   удостоверяющие  личность, и  индивидуальную   программу

реабилитации проверил специалист: _________________/_____________________