Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приказом министерства социального развития Саратовской области от 11 февраля 2011 г. N 106 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 6
к Временному порядку взаимодействия
министерства социального развития Саратовской
области, территориальных органов министерства
и государственных учреждений социальной
поддержки населения при обеспечении инвалидов
техническими средствами реабилитации (кроме
протезов, протезно-ортопедических изделий)
(с изменениями от 11 февраля 2011 г.)
Направление
на получение либо изготовление технических средств
реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
N_ от "___" ______________ 20_ г.
Гр. ________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
(СНИЛС) _________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
____ серия ____________ номер ___________ дата выдачи ___________________
выдан ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ____________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется
_________________________________________________________________________
инвалид, ветеран (далее - Организация))
расположенную по адресу ________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
_________________________________________________________________________
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
N _________ от "___" _____________ 20 ___ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду, ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N__ от "___" _________ 20_ г.;
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N___ от "___" _______________ 20_ г.
Направление действительно до* "___" _______________ 20_ г.
Должность ответственного лица
управления (комитета)
социальной поддержки населения _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в
Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту
(договору), заключенному министерством социального развития области с
Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна
уведомить об этом министерство социального развития области и направить
гражданина, предъявившего настоящее направление, в учреждение социальной
поддержки населения для решения вопроса обеспечения техническими
средствами реабилитации.
Отрывной талон к направлению N ______ от "___"_____________ 20_ г.**
выданному _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование управления (комитета) социальной поддержки населения)
Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____
_________________________________________________________________________
Способ получения: __________________________________________________
(самостоятельно со склада Организации / доставка
_________________________________________________________________________
организацией по месту жительства)
М.П.
управления (комитета) социальной
поддержки населения
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ____________ 20_ г. "__" ______________ 20_. г.
___________________________________ ____________________________________
(должность ответственного лица (подпись инвалида (лица,
Организации, принявшей направление) представляющего его интересы))
___________________________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________
__________________________________ (реквизиты документа, на основании
(расшифровка подписи) ____________________________________
которого лицо представляет
интересы инвалида)
М.П. Организации
_____________________________
* Указывается в пределах срока действия государственного контракта
(договора), заключенного министерством социального развития области с
Организацией.
** Подлежит возврату Организацией в управление (комитет) социальной
поддержки населения, выдавшее направление.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.