Приложение N 6. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 6

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при обеспечении

инвалидов собаками-проводниками, включая выплату

ежегодной денежной компенсации расходов на

содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Направление

         на получение либо изготовление технических средств

       реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

              N ________ от "___"________________ 20__ г.

     Гр. ________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

Паспорт гражданина ______________________________________________________

серия ___________ номер ________________ дата выдачи ____________________

выдан ___________________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

      Направляется в ____________________________________________________

                       (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                    инвалид (далее - Организация))

расположенную по адресу _________________________________________________

для получения ___________________________________________________________

                   (наименование технического средства реабилитации)

     Направление выдано на основании заявления инвалида N_______ от "___"

____________ 20___ г.

     Основание (указываются реквизиты документа,  на  основании  которого

инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N____ от "___" ____________ 20__ г.

     Направление действительно до* "___" ______________ 20__ г.

Должность ответственного лица

управления (комитета)

социальной поддержки населения  ______________   ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание. В   случае    поступления   настоящего   направления   в

Организацию после выполнения обязательств по  государственному  контракту

(договору), заключенному министерством  социального  развития  области  с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство социального развития области  и  направить

гражданина,  предъявившего  настоящее  направление, в  УСПН  для  решения

вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации.

     Отрывной талон к направлению N ____ от "____"_____________ 20__ г.**

выданному _______________________________________________________________

      (наименование управления (комитета) социальной поддержки населения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

    М.П. управления (комитета)

   социальной поддержки населения

  Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом

                                     (лицом, представляющим его интересы)

"___" __________________ 20____ г.    "____" ____________________ 20__ г.

__________________________________    ___________________________________

  (должность ответственного лица                (подпись инвалида

       Организации, принявшей               (лица, представляющего

           направление)                         его интересы))

__________________________________    ___________________________________

           (подпись)                          (расшифровка подписи)

__________________________________    ___________________________________

     (расшифровка подписи)             (реквизиты документа, на основании

                                                      которого

                                      ___________________________________

                                           лицо представляет интересы

                                                     инвалида)

М.П. Организации

_____________________________

     * Указывается в пределах срока действия  государственного  контракта

(договора),   заключенного   министерством социального развития области с

Организацией.

     ** Подлежит   возврату   Организацией   в  министерство  социального

развития области   вместе  с   документами  для оплаты,  предусмотренными

государственным   контрактом   (договором),  заключенным  Министерством с

Организацией.