Приложение N 8. Заявление о выплате компенсации расходов, связанных с проведением ремонта за счет собственных средств технического средства реабилитации

Приложение N 8

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Руководителю Управления (комитета) социальной

                            защиты населения _____________________ района

                            _____________________________________________

                                           (ФИО руководителя)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность ________ N ______, выдан "___" ________

20___ г.,

прошу компенсировать мне расходы, связанные с проведением ремонта за счет

собственных средств технических(ого) средств(а) реабилитации ____________

_________________________________________________________________________

         (наименование технического средства, изделия, количество)

на   основании   индивидуальной   программы   реабилитации   N __________

от "___" ____________ 20_ г.;

заключения медико-технической  экспертизы по  установлению  необходимости

ремонта или досрочной замены технических средств  реабилитации, протезов,

протезно-ортопедических изделий N_____ от "____" ______________ 20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ______ в отделение банка

_________________________________________________________________________

                         (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое  бессрочное  согласие (до  моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения  меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _________________________________ "__" _________ 20_ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)