Приложение N 12. Заявление о выплате компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника

Приложение N 12

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при обеспечении

инвалидов собаками-проводниками, включая выплату

ежегодной денежной компенсации расходов на

содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

     паспорт серия _________ N _____ выдан "____" ________________ ___г.,

     прошу выплатить  ежегодную   денежную   компенсацию    расходов   на

содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника.

     Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N ______ в отделение

банка ___________________________________________________________________

                              (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N ____________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                               (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое  бессрочное согласие  (до  моего особого распоряжения) на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

получения  ежегодной   денежной  компенсации  расходов  на  содержание  и

ветеринарное  обслуживание  собаки-проводника.   Достоверность   сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) __________ ____________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.