Приложение N 7. Заявление о возмещении расходов по проезду для получения собаки-проводника

Приложение N 7

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при обеспечении

инвалидов собаками-проводниками, включая выплату

ежегодной денежной компенсации расходов на

содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Руководителю Управления (комитета) социальной

                           защиты населения _____________________ района

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

     документ, удостоверяющий личность ________________________ N _____,

выдан "___" ___________ ____г.,

     прошу  возместить  мне расходы, связанные с приобретением проездных

документов  за  счет собственных средств для получения собаки-проводника

с комплектом снаряжения

с __________________ по _______________ по маршруту ____________________

с __________________ по _______________ по маршруту ____________________

которые  я  приобрел  на основании индивидуальной программы реабилитации

инвалида N ________ дата выдачи _________________________, выданной(ого)

________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N ______ в отделение

банка __________________________________________________________________

                          (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________ (нужное

подчеркнуть).

      К заявлению прилагаю: ____________________________________________

                               (указываются предоставленные документы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения)  на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных с целью

возмещения  расходов,  связанных  с   приобретением  проездных  билетов.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ___________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" _________________ 20__ г.