Приложение N 3. Заявление о проведении ремонта протезно-ортопедического изделия

Приложение N 3

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при оказании услуг по ремонту (или замены)

протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      В министерство социального развития

                                                      Саратовской области

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность ___________________ N ____, выдан "___"

____________ ___г.,

прошу   Вас    предоставить     мне    услуги    по   ремонту   следующих

протезно-ортопедических изделий: ________________________________________

                                        (наименование изделия)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной программы реабилитации N ___ от "___" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии  медицинской   организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, о  нуждаемости  ветерана  в  обеспечении

протезно-ортопедическими изделиями N ____ от "___" ____________ 20___ г;

заключения медико-технической экспертизы  по  установлению  необходимости

ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации,  протезов,

протезно-ортопедических изделий N _____ от "___" ____________ 20___ г.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                               (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения    меня   протезно-ортопедическими  изделиями.  Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ____________ __________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.